Emil L. Sigurðsson dósent við læknadeild HÍ og yfirlæknir við heilsugæslustöðina Sólvang í Hafnarfirði.
Krabbamein í blöðruhálskirtli er eitt algengasta krabbamein meðal karla. Mikilvægi þess að greina krabbamein snemma til þess að bæta horfur og lífsgæði er augljóst. Þær aðferðir sem notaðar hafa verið til þess varðandi blöðruhálskirtilskrabbamein hafa fyrst og fremst verið þreifing á kirtlinum og blóðprufa með mælingu á sérhæfðum hvata (PSA). Þreifing á kirtlinum sem skimunartæki hefur ekki sannað gildi sitt en rannsóknir síðari ára hafa beinst að hugsanlegu notagildi PSA við skimun. Viðfangsefnið er hins vegar afar snúið þar sem blöðruhálskirtilskrabbamein eru í eðli sínu misslæm, sum mjög banvæn en önnur hafa sennilega hvorki áhrif á lífslíkur né lífsgæði. Síðarnefndu æxlin eru í raun þess eðlis að það er mjög vafasamt að það gagnist neinum að þau finnist. Því miður höfum við í dag hvorki tæki né tól til að greina aðeins þau æxli sem við þyrftum nauðsynlega að finna sem fyrst.
Tvær stórar rannsóknir eru í raun hornsteinninn að okkar vitneskju um gagnsemi kembileitar meðal einkennalausra karla. Önnur rannsóknin, European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), birti nýlega framhaldsniðurstöður sem voru í raun hliðstæðar fyrri niðurstöðum þeirrar rannsóknar, það er 21% lækkun á dánartíðni vegna blöðruhálskirtilskrabbameins hjá þeim sem voru í skimunarhópi, en kembileitin hafði hins vegar engin áhrif á heildardánartíðni.1 Hin rannsóknin, Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO), sýndi að ekki var neitt gagn að kembileit að blöðruhálskirtilskrabbameini.2 Þó niðurstöður þessara tveggja rannsókna séu að sumu leyti misvísandi um dánartíðni vegna blöðruhálskirtilskrabbameins, önnur sýnir lækkun en hin ekki, tókst í hvorugri rannsókninni að sýna fram á jákvæð áhrif á heildardánartíðni. Niðurstöður sænskrar rannsóknar sem birtist fyrir ári síðan voru einnig þær að kembileit leiddi ekki til lækkunar á dánartíðni.3
Hafa verður í huga að til að koma í veg fyrir eitt dauðsfall vegna blöðruhálskirtilskrabbameins þarf að skima um 1400 og meðhöndla um 50. Skimun og meðferð geta hins vegar leitt til þess að við ofgreinum, og aukaverkanir vegna rannsókna og meðferðar eru vel þekktar, svo sem sýkingar, þvagleki, ristruflanir og jafnvel dauðsföll.
Læknar standa því frammi fyrir erfiðu viðfangsefni þegar kemur að því að aðstoða einkennalausa karla sem óska eftir skimun fyrir blöðruhálskirtilskrabbameini. Ekki ætti að skima neinn án þess að fyrst fari fram upplýst umræða um kosti og galla og til hvers rannsóknin geti leitt. Slík umræða er hins vegar ekki auðveld og tekur bæði tíma og kallar á að læknar sýni þörfum og óskum skjólstæðinganna skilning. Við ákvörðun um hvort mæla eigi PSA þarf meðal annars að hafa í huga aldur viðkomandi og ættarsögu og svo er auðvitað alltaf spurning hverjir séu í raun einkennalausir og hverjir með einhver lítil og hægt vaxandi einkenni sem gætu skýrst af góðkynja stækkun á blöðruhálskirtli. Sumir karlar vilja gera allt til að greina krabbamein í blöðruhálskirtli, jafnvel taka þá áhættu að meinsemd sé greind sem væri betur ógreind, auk hættu á fylgikvillum greiningar og meðferðar. Aðrir kunna að vilja fylgja þeim ráðum sem klínískar leiðbeiningar og yfirlýsing landlæknis gefa.4 Karlar ættu þó að eiga kost á að fara í PSA-mælingu en einungis eftir upplýsta umræðu. Það er hins vegar bæði fjárhagslega og faglega óásættanlegt að senda einstaklinga í rannsóknir án gagnrýninnar hugsunar. Bæði er unnt að spara fjárútlát hjá hinu opinbera og gera skjólstæðingum okkar meira gagn með markvissari nýtingu á þeim rannsóknarmöguleikum sem við höfum. PSA-mælingar eru í dag mikilvægar í vissum tilvikum en hafa ekki sannað sig við kembileit meðal einkennalausra.
Skimun fyrir blöðruhálskirtilskrabbameini hefur verið skoðuð í 5 stórum rannsóknum, bæði með einu prófi og endurteknum mælingum með ákveðnu millibili. Þá hafa mismunandi gildi á PSA verið prófuð til að kanna hvaða gildi sé heppilegast að miða við til að fanga þá sem hefðu hugsanlega gagn af frekari rannsóknum. Jafnframt hafa rannsóknir verið gerðar á notagildi þreifingar og ómskoðunar. Þessum rannsóknum öllum hefur mistekist að sýna fram á gagnsemi skimunar og flestar reyndar sýnt frekar fram á skaðsemi.
Nýlega uppfærðar klínískar leiðbeiningar mæla því gegn kembileit meðal einkennalausra karlmanna.5
Enginn velkist í vafa um nauðsyn þess að rannsaka vel þá karlmenn sem eru með einkenni sem hugsanlega gætu stafað af blöðruhálskirtilskrabbameini, vandamálið er hins vegar flóknara þegar kemur að því að leiðbeina körlum sem eru án einkenna en leita til lækna, meðal annars til að vita hvort þeir séu með slík krabbamein.
Því miður höfum við í dag hvorki sterkan vísindalegan grunn né nauðsynleg greiningartæki til að réttlæta skimun fyrir krabbameini í blöðruhálskirtli.
Heimildir
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366: 981-90.
Andriole GL, Grubb RL, Buys SS, Chia D, Church TR, Fouad MN. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med 2009; 360: 1310-9.
Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J, Löfman O, Carlsson P. Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up. BMJ 2011; 342: d1539.
landlaeknir.is/lisalib/getfile.aspx?itemid=4959 – mars 2012.
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: U.S Preventive Services Task force Recommendation Statement. DRAFT. uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/prostate/draftrecprostate.htm – mars 2012.